Perawatan Leukemia Pada Anak

Leukemia, Masa Kanak-Kanak
PATOFISIOLOGI
Leukemia limfoid , atau limfositik akut (acute lymphoid, lymphocytic, leukemia, ALL) adalah kanker jaringan yang menghasilkan sel darah putih (leukosit). Dihasilkan leukosit yang imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan, dan leukosit-leukosit tersebut melakukan invasi ke berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik berinfiltrasi ke dalam sumsum tulang, mengganti unsur-unsur sel yang normal. Akibatnya, timbul anemia, dan dihasilkan sel darah merah dalam jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang bersirkulasi. Infeksi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit normal. Invasi sel-sel leukemik ke dalam organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali, dan limfadenopati.

Leukemia non limfoid akut (acute nonlymphoid leukemia, ANLL) mencakup beberapa jenis leukemia herikut: leukemia mieloblastik akut, leukemia monoblastik akut, dan leukemia mielositik akut. Timbul disfungsi sumsum tulang, yang menyebabkan menurunnya jumlah sel darah merah, neutron, dan trombosit. Sel-sel leukemik menginfiltrasi limfonodus, limpa, hati, tulang, dan sistem saraf pusat (SSP), juga organ-organ reproduksi. Kloroma atau sarkoma granulositik ditemukan pada sejumlah anak yang terkena.

INSIDENS
ALL
1. Leukemia adalah jenis kanker anak yang paling umum terjadi; ALL terjadi pada 80% kasus leukemia anak.
2. Insidens paling tinggi terjadi pada anak-anak yang berusia antara 3 dan 5 tahun.
3. Anak peretnpuan menunjukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki. Sedikitnya 60% sampai 70% akan mencapai penyembuhan atau kelangsungan hidup jangka panjang.
4. Anak Afrika Amerika mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kesintasan median yang juga lebih rendah.

ANLL
1. Tidak ada usia insidens puncak.
2. ANLL mencakup 15% sampai 25% kasus leukemia pada anak.
3. Risiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromosom bawaan, seperti sindrom Down.
4. Lebih sulit dari ALL dalam hal menginduksi remisi (angka remisi 70%). Sekitar 50% akan bertahan hidup.
5. Rem isinya lebih singkat daripada anak dengan ALL.
6. 50% anak yang mengalami pencangkokan sumsum tulang memiliki remisi berkepanjangan.

MANIFESTASI KLINIS
ALL
1. Bukti anemia, perdarahan, dan/atau infeksi
a. Demam
b. Keletihan
c. Pucat
d. Anoreksia
e. Petekie dan/atau perdarahan
f. Nyeri sendi dan tulang
g. Nyeri abdomen yang tidak jelas
h. Berat badan turun
i. Pembesaran dan fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial—hati, limpa, dan limfonodus

2. Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges
a. Nyeri dan kaku kuduk
b. Sakit kepala
c. Iritabilitas
d. Letargi
e. Muntah
f. Edema papil
g. Koma

3. Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena
a. Kelemahan ekstremitas bawah
b. Kesulitan berkemih
c. Kesulitan belajar, khususnya matematika dan hapalan (efek samping lanjut dari terapi)

ANLL
1. Hipertrofi gusi
2. Kloroma spinal (lesi massa)
3. Lesi nekrotik atau ulserosa perirektal
4. Hepatomegali dan splenomegali (pada kurang dari 50% anak)
5. Manifestasi klinis sama dengan pasien ALL (lihat bagian ALL)

KOMPLIKASI
ALL
1. Gagal sumsum tulang
2. Infeksi
3. Hepatomegali
4. Splenomegali
5. Limfadenopati

ANLL
1. Gagal sumsum tulang
2. Infeksi
3. Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
4. Splenomegali
5. Hepatomegali

UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap—anak dengan sel darah putih kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki prognosis paling balk; hitting sel darah putih lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang balk pada anak semua umur. Kadar hemoglobin dan hematokrit rendah mengindikasikan anemia. Hitung trombosit rendah mengindikasikan potensial perdarahan
2. Pungsi lumbal—untuk mengkaji keterlibatan SSP
3. Foto toraks—mendeteksi keterlibatan mediastinum
4. Aspirasi sumsum tulang—ditemukannya 25% sel blas memperkuat diagnosis
5. Pemindaian tulang atau survei rangka—mengkaji keterlibatan tulang
6. Pemindaian ginjal, hati, dan limpa—mengkaji infiltrat leukemik
7. flitting trombosit—menunjukkan kapasitas pembekuan

PENATALAKSANAAN MEDIS
Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak. Proses induksi remisi pada anak terdiri atas tiga fase: induksi, konsolidasi dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu) anak, menerima berbagai agens kemoterapeutik untuk induksi remisi. Terapi intensif diperpanjang 2 sampai 3 minggu selama fase konsolidasi untuk mencegah keterlibatan sistem saraf pusat dan organ vital lain. Terapi untuk mencegah penyakit SSP sangat penting dilakukan. Terapi rumatan diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison, vinkristin, asparaginase, metotreksat, merkaptopurin, sitarabin, alopurinol, siklofosfamid, dan daunorubisin.

Prednison
Prednison terutaina dipakai karena efek antiinflamasinya yang kuat pada penyakit yang melibatkan banyak sistem organ. Prednison dipakai untuk mengobati leukemia akut kanak-kanak. Kemungkinan efek sampingnya adalah:
1. Gangguan cairan dan elektrolit—retensi natrium, retensi cairan, gagal jantung kongestif pada pasien rentan, kchilangan kalium, hipertensi.
2. Efek muskuloskeletal—kelemahan otot, osteoporosis, fraktur patologis pada tulang panjang.
3. Efek gastrointestinal—ulkus peptikum dengan kemungkinan perdarahan, pankreatitis, distensi abdomen, peningkatan nafsu makan, berat badan naik.
4. Efek dermatologis—gangguan penyembuhan luka, petekie dan ekimosis, eritema wajah, hirsutisme, hipopigmentasi/hiperpigmentasi.
5. Efek neurologis—peningkatan tekanan intrakranial dengan edema papil, konvulsi, vertigo, dan sakit kepala; iritabilitas, alam perasaan yang berubah-ubah.
6. Efek endokrin—berkembangnya status cushingoid, manifestasi lanjut dari diabetes melitus.
7. Efek oftalmik—katarak subkapsular posterior.
8. Efek metabolik—keseimbangan nitrogen negatif karena katabolisme protein
Dosis dihitung secara individu berdasarkan beratnya penyakit dan respons anak, bukan berdasarkan rasio ketat menurut usia atau berat badan. Prednison ini diberikan per oral (PO).

Vinkristin (Oncovin)
Vinkristin adalah agens antineoplastik yang menghainbat pembelahan sel selama metafase. Obat ini dipakai bersama siklofosfamid (Cytoxan) untuk mengobati ALL. Kemungkinan efek sampingnya adalah:
1. Efek neuromuskular—neuropati perifer, nyeri saraf, parestesi tangan dan kaki, hilangnya racks tendon profunda, nyeri rahang, fool drop.
2. Efek hematologis—trombositopenia, anemia, leukopenia.
3. Efek gastrointestinal—stomatitis, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, ileus paralitik.
4. Lain-lain—konvulsi, hiperkalemia, hiperurisemia
Vinkristin diberikan secara IV. Hindari terjadinya ekstravasasi.

Asparaginase
Asparaginase menurunkan kadar asparagin (asam amino yang diperlukan untuk pertumbuhan tumor). Asparaginase dipakai untuk mengobati ALL. Kemungkinan efek samping dari obat ini adalah:
1. Manifestasi alergis—merupakan efek samping asparaginase yang paling berat yang dapat dikurangi dengan penambahan merkaptopurin, sitosin arabinosid, dan imunosupresan lain.
a. Demam dan menggigil dalam 1 menit setelah pemberian
b. Reaksi kulit
c. Distres pernapasan
d. Hipotensi
e. Nyeri substernal
f. Mual dan muntah
g. Anafilaksis

2. Toksisitas hati yang disertai ikterus, hipoalbuminemia, dan kadang-kadang depresi faktor pembekuan.
3. Pankreatitis
4. Diabetes melitus
5. Gangguan metabolisme kalsium
Dosis asparaginase sangat bervariasi bergantung pada individu. Obat ini diberikan secara IM.

Metotreksat (Amethopterin)
Metotreksat digolongkan sebagai suatu antimetabolit. Obat ini menghalangi metabolisme asam folat yang esensial untuk sintesis nukleoprotein yang diperlukan oleh sel-sel yang cepat membelah. Metotreksat dipakai untuk mengobati ALL.

Bila ada infeksi, metotreksat harus digunakan dengan sangat hati-hati. Terapi dengan depresan sumsum tulang lain hendaknya juga dihindari kecuali jika pasien sangat memerlukan pemakaiannya. Obat ini dapat diberikan per oral (PO), intramuskular (IM), intravena (IV), atau intratekal. Hindari vitamin yang mengandung asam folat bila anak itu diberi metotreksat. Kemungkinan efek samping dari metotreksat adalah sebagai berikut.
1. Reaksi kulit—ruam eritema umum, urtikaria, jerawat, pruritus
2. Terkadang alopesia
3. Ulserasi pada mulut dan saluran gastrointestinal (GI)
4. Menggigil
5. Demam
6. Muntah
7. Diare
8. Sistitis
9. Depresi sumsum tulang (terkadang disertai perdarahan atau septikemia)
10. Toksisitas hati
11. Pneumonitis

Merkaptopurin (Purinetol)
Merkaptopurin berfungsi menghalangi sintesis asam nukleat, yang terutama diperlukan bila sel-sel tumbuh dan memperbanyak dirinya dengan cepat.
Efek primer dari merkaptopurin terjadi dalam jaringan tempat terdapat pertumbuhan sel yang cepat dan frekuensi metabolisme nukleat yang juga tinggi (mis., sumsum tulang dan epitel lambung). Terjadi penurunan produksi leukosit, trombosit, dan retikulosit. Obat ini dipakai dalam pengobatan ALL. Kemungkinan efek sampingnya adalah sebagai berikut:
1. Anoreksia
2. Mual dan muntah
3. Diare (kadang-kadang disertai darah) karena cedera pada epitel GI.
4. Perubahan degeneratif hati yang disertai ikterus akibat pemberian merkaptopurin dosis tinggi.
5. Depresi sumsum tulang

Merkaptopurin hanya diberikan per oral (PO).
Sitarabin saat ini dipakai untuk menginduksi remisi pada pasien dengan leukemia granulositik akut. Sitarabin adalah supresan sumsum tulang yang kuat. Pasien yang menerima obat ini hams diawasi dengan ketat dan, selama terapi induksi, hendaknya diperiksa hitung leukosit dan trombositnya secara sering.
Pengobatannya dimodifikasi atau ditunda bila depresi yang ditimbulkan obat ini tclah menycbabkan hitung trombosit kurang dari 50.000/mm3 atau hitting granulosit polimorfonuklear kurang dari 1.000/mm3. Kemungkinan efek sampingnya adalah sebagai berikut.
1. Mual dan muntah
2. Leukopenia, trombositopenia, supresi sumsum tulang
3. Anemia
4. Ruam
5. Anoreksia
6. Perdarahan (semua tempt)
7. Diare
8. Inflamasi atau ulserasi mulut
9. Megaloblastosis
10. Disfungsi hati
11. Anafi laksis
12. Sakit kepala
Sitarabin tidak aktif bila diberikan secara oral. Sitarabin dapat diberikan per infus IV atau injeksi. Sitarabin harus disimpan dalam lemari es sampai akan digunakan.

Alopurinol (Zyloprim)
Alopurinol menghambat produksi asam urat dengan cara scgera menghambat reaksi biokimia yang mendahului pembentukan asam urat. Hasilnya adalah penurunan kadar asam urat dalam darah dan urine. Alopurinol diberikan sebagai profilaksis untuk mencegah deposit urat jaringan atau batu ginjal pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi penyebab naiknya asam urat serum. Alopurinol juga menghambat oksidasi merkaptopurin karena itu pemakaian merkaptopurin harus dalam dosis yang lebih kecil (seperempat sampai sepertiga dosis biasa). Kemungkinan efek samping alopurinol adalah:
1. Terkadang toksisitas hati
2. Pen ingkatan serum glutamic-oxaloacelic Iransaminase (SGOT) dan serum glutamic-pyruvic transaminase (SGPT) yang asimtomatik.
Alopurinol diberikan per oral. Tingkatkan hidrasi sampai sedikitnya dua kali jumlah rumatan. Lihat protokol pengobatan penentuan dosis.

Siklofosfamid (Cytoxan)
Siklofosfamid merupakan suatu agens antitumor kuat dari kelompok mustar nitrogen dan agens pengkelat. Mekanisme kerja dari siklofosfamid yang pasti belum diketahui. Berbeda dengan senyawa mustar lainnya, siklofosfamid ini tidak aktif bila langsung berkontak dengan bakteri, leukosit, dan kebanyakan sel tumor dalam biakan. Siklofosfamid dipakai dalam pengobatan ALL dan leukemia monositik akut. Kemungkinan efek samping dari obat in i adalah:
1. Mual dan muntah

2. Anoreksia

3. Alopesia (terjadi pada sekurang-kurangnya 50% pasien)

4. Leukopenia (penurunan hitung sel darah putih)
a. Efek yang diharapkan
b. Biasanya merupakan pedoman terapi
c. Menyebabkan anak rentan terhadap infeksi bakteri

5. Sistitis hemoragi steril (mukosa kandung kemih mungkin mengalami cedera karena derivat mustar aktif tertentu yang diekskresi melalui urine)

6. Disfungsi hati

7. Kardiotoksisitas

Siklofosfam id diberikan melalui IV, infus tetesan cepat, per oral, atau IM.

Daunorubisin (Daunomycin)
Daunorubisin terikat pada DNA. Daunorubisin digunakan untuk menghambat pembelahan sel selama pengobatan leukemia akut. Kemungkinan efek samping dari obat ini adalah sebagai berikut:
1. Sklerosis vena (gunakan teknik dua jarum: campur obat dengan satu jarum dan buang jarum tersebut; lakukan penyuntikan dengan jarum baru)
2. Mual dan muntah (segera setelah penyuntikan)
3. Depresi sumsum tulang
4. Disritmia jantung dan kematian (jarang; terjadi pada dosis total yang lebih dari 650 mg/m2)
5. Peningkatan enzim hati (SGPT, SGOT)
6. Mengubah warna urine menjadi merah
Daunorubisin diberikan melalui suntikan IV. Lihat protokol pengobatan.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lihat bagian Pengkajian Kardiovaskular, Respirasi, dan Neurologis dalam Lampiran A.
2. Kaji reaksi anak terhadap kemoterapi.
3. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi.
4. Kaji adanya tanda dan gejala hemoragi.
5. Kaji adanya tanda dan gejala komplikasi: somnolen radiasi, gejala SSP, lisis sel.
6. Kaji koping anak dan keluarga.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
- Intoleran aktivitas
- Risiko infeksi
- Kelebihan volume cairan
- Kerusakan integritas jaringan
- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Risiko cedera
- Gangguan citra tubuh
- Ansietas
- Penurunan curah jantung
- Risiko ketidakefektifan fungsi respirasi
- Keletihan
- Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
- Perubahan proses keluarga
- Ketidakefektifan penatalaksanaan program pengobatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pantau anak untuk mengetahui reaksi terhadap pengobatan.

2. Pantau adanya tanda dan gejala infeksi.
a. Waspadai bahwa demam adalah tanda yang terpenting dari infeksi.
b. Obati semua anak seakan-akan mereka semua menderita neutropenik sampai diperoleh hasil tes. Isolasi mereka dari pasien klinik lainnya, terutama anak-anak dengan penyakit infeksi, khususnya varisela.
c. Minta anak tersebut memakai masker bila bersama orang lain dan menderita neutropenik berat (leukosit kurang dari 1.000/mm3).
d. Waspadai bahwa jika seorang anak menderita neutropenik, is tidak boleh menjalani kemoterapi. Anak tersebut dapat menerima antibiotik IV jika demam juga terjadi. (Lebih banyak pasien leukemia yang meninggal karena infeksi daripada karena penyakitnya.)

3. Pantau adanya tanda dan gejala hemoragi.
a. Periksa adanya memar dan petekie pada kulit.
b: Periksa adanya mimisan dan gusi berdarah.
c. Jika diberi suntikan, tekan bckas tusukan lebih lama dari biasanya (kira-kira 3 sampai 5 menit) untuk memastikan perdarahan telah berhenti. Periksa lagi untuk memastikan tidak terjadi lagi perdarahan tersebut.

4. Pantau adanya tanda dan gejala komplikasi.
a. Somnolen radiasi: Dimulai 6 minggu setelah menerima radiasi kraniospinal, anak menunjukkan keletihan berat dan anoreksia selama kira-kira 1 sampai 3 minggu. Orang tua sering merasa khawatir akan terjadinya kekambuhan pada saat ini dan perlu diyakinkan.
b. Gejala SSP: Sakit kepala, penglihatan kabur atau ganda, muntah, gejala-gejala tersebut dapat mengindikasikan keterlibatan SSP dalam leukemia ini.
c. Gejala pernapasan: Batuk, kongesti pare, dispnea—gejalagejala tersebut mengindikasikan adanya Pneumocystis atau infeksi pernapasan lainnya.
d. Lisis sel: Lisis sel yang cepat setelah kemoterapi dapat memengaruhi kimia darah, mengakibatkan peningkatan kalsium dan kalium.

5. Pantau adanya kekhawatiran dan ansietas tentang diagnosis kanker dan hubungannya dengan pengobatan; pantau respons emosional, seperti marah, menyangkal, dan kesedihan.

6. Pantau adanya gangguan dalam fungsi keluarga.
a. Dasari semua intervensi dengan latar belakang budaya, agama, pendidikan, dan sosial ekonomi keluarga.
b. Libatkan saudara kandung anak sebanyak mungkin dalam perawatan karena mereka sangat prihatin terhadap perubahan yang terjadi pada anak yang sakit dan fungsi keluarga.
c. Pertimbangkan kemungkinan bahwa saudara kandung merasa bersalah dan disalahkan.
d. Tingkatkan keutuhan keluarga dengan memberi kebebasan jam berkunjung selama 24 jam bagi semua anggota keluarga.
• Perencanaan Pulang dan Perawatan di Rumah Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan perawatan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

HASIL YANG DIHARAPKAN
1. Anak akan mencapai remisi.
2. Anak akan bebas dari komplikasi penyakit (seperti infeksi, anemia, dan manifestasi SSP) dan komplikasi terapi jangka panjang.
3. Anak dan keluarga akan belajar untuk melakukan koping yang efektif untuk menghadapi hidup dan penatalaksanaan penyakit tersebut.

Daftar Pustaka
Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5 Oleh Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden

http://fkunhas.com/